B. opérations femme vers homme :

5. ablation de l'utérus et des parties annexes (trompes, ovaires et ligaments) :

L'hystérectomie (ablation de l'utérus) et des parties annexe est réalisée, de préférence, par un chirurgien gynécologue et si possible par le vagin (voie vaginale).

6. mammectomie :

Introduction :

Si le chirurgien n'a pas été choisi avec soin, des cicatrices de grandes tailles et inesthétiques peuvent subsister. Eventuellement une mammographie peut être pratiquée avant pour voir s'il n'y a pas une mauvaise conformation ou des tumeurs.

Note : explications des hachures dans les figures suivantes :

partie ôtée Aréole et son mamelon.

Technique courante (Professeur Bouman ...) :

Il y a extraction du tissu glandulaire (?) sous-cutanée.

Si le sein est petit, l'incision restera près de l'auréole.

Dans le cas de sein de forte constitution, l'incision est faite en oblique avec transplantation (déplacement ?) du mamelon (des complications peuvent alors survenir).

On peut épargner le mamelon par un cordon (pédicule, lien) sous-cutanée. Seul la trace de l'incision réalisée en oblique subsistera.

On peut placer un drain en bas de chaque sein, pour évacuer le sang résultant du sectionnement des vaisseaux sanguins des seins.

Fig. 15. Mammectomie courante

Technique n° 2 (Paris et Lille) :

a) pour les petites poitrines :

La glande mammaire est laissée en place.

L'incision est faite sous le mamelon (voir Fig. 16 ci-après).

La peau est retendue sur le buste.

Les mamelons sont découpés et ramenés à une dimension masculine et remis en place.

Les cicatrices sont petites voire inexistantes.

Fig. 16. Mammectomie pour petites poitrines

b) pour les poitrines assez fortes (95C ...) :

Le mamelon est réduit et greffé. La longueur des cicatrices est de 20 cm pour chaque seins. Il y a risque de rejet de la greffe de l'auréole et de son mamelon.

Fig. 17. Mammectomie pour les poitrines assez fortes (95C ...)

c) pour les poitrines tombantes et fortes :

Le mamelon est réduit et greffé au-dessus de la cicatrice. Les cicatrices suivent le muscle pectoral. Même risque rejet que pour le cas précédent.

Fig. 18. Mammectomie pour les poitrines tombantes et fortes

Technique n° 3 : le round block (Bordeaux, Belgique, Suisse) :

Toutes les tailles de poitrines peuvent être traitées, sans cicatrices. La peau est plissée en étoile, mais cela disparaît au bout de 6 mois. Il y risque de rejet de la greffe de l'aréole et de son mamelon. En cas de rejet de la greffe, l'aspect peut être reconstitué avec une partie de la peau des grandes lèvres.

Fig. 18. Mammectomie round block

6. Phalloplastie :

Dans ce sens, le résultat est moins fonctionnel et il est pratiquement impossible, pour l'instant, de créer une imitation totalement crédible du pénis (on peut tout de même des phallus avec érection artificielle, grâce à l'implant en son sein d'une prothèse gonflable).

C'est l'opération la plus difficile est sujette encore à discussion, en 1995. La première phalloplastie ait été réalisée par Bogoza (ou Bogaraz ?), au Khirgisthan en 1936, suivie en 1944 par Frumkin, puis par Maltz en 1946 et Gillies en 1948, à l'aide de prélèvements de tissu du bas ventre, de l'aine, du périnée et/ou du haut de la cuisse, provoquant de nombreuses complications (incontinence urinaire, rétrécissement de l'urêtre, rejet, nécroses, perte de sensibilité, manque de crédibilité esthétique...).

Aucune technique pour l'instant ne parvient à donner un gland sensible. Souvent le phallus ressemble à un boudin blanc, très flasque, peu crédible. Souvent les opérés se fond tatouer une image d'un gland pour le rendre plus crédible. Souvent ce phallus est étroit à la base et large au bout. Il y a aussi la technique du micro-pénis (Métaidoioplastie ou clitoris spénoïde)) qui consiste à réaliser l'élongation du clitoris. Ce micropénis est sensible mais peu crédible (il est dit qu'elle peut constituer une 1ière étape vers une phalloplastie proprement dite).

Il a souvent des complications (nécroses, sténoses ...) et des risques infectieux.

Il arrive souvent que la prothèse pénienne s'éjecte, au bout d'un mois ou 2, car la peau du phallus se nécrose.

L'avantage du cartilage extrait d'une côte est d'éviter le rejet, par une meilleure cicatrisation et fixation, mas les risques infectieux sont encore grands.

On estime que les chances de succès de l'intervention _ c'est à dire sans rejet, nécrose, ... _ sont de 50 %. Il faut avoir de coeur accroché et avoir beaucoup de courage pour aller jusqu'au bout. Pour la métaidoioplastie, il y en moyenne 50 % de complications.

Les patients ont souvent l'impression d'être des objets d'expérimentation.

C'est la raison certainement pour laquelle, le nombre des opérations, dans ce sens, est moins élevé : 1/3 de phalloplasties contre 2/3 de vaginoplastie en général. Cette proportion changerait certainement si le taux de réussite de cette opération augmentait.

Les techniques sont soit l'implant d'une greffe en poignet de valise, sur le ventre du futur pénis, technique plus ancienne, ou un pénis obtenu, par enroulement de la peau l'avant bras, mis en nourrice, sur les veines de ce bras, qui semble donner plus de "réussite" (relative), dans ce dernier cas.

Techniques diverses employées :

Gillies décrit une technique pour construire un néo-pénis avec un tuyau de peau, créé à partir de la peau du ventre, dans lequel il a su construire un urètre.

L'inconvénient de cette technique est de modifier et de couper la disposition des vaisseaux d'origine. Le morceau de peau extrait doit être vivant transplanté sur des vaisseaux sanguins anastomosés (anastomose: communication entre 2 vaisseaux crée chirugicalement). Il a certainement le plus souvent, création d'une fibrose (formation pathologique des tissus fibreux) autour de l'urètre, qui a été construit, à cause de la mauvaise disposition des vaisseaux. Le résultat est une position déformée et tordue du pénis.

Quant aux solutions consistant a créer un pédicule de peau ou utilisant la transplantation de peaux et muscles faciaux (de la face), elle n'ont pas encore apportées la solution.

Il existe des techniques utilisant la microchirurgie des vaisseaux, de la peau et éventuellement un os en dedans (?).

Comme les vaisseaux sanguins les nerfs peuvent être anastomosés. L'avantage serait que l'appendice en forme de pénis aura aussi une sensibilité, avec lequel il y a moins de danger que naisse un décubitus (relâchement, "dégonflement" ? de la peau qui s'aplatit ?), surtout quand quelque chose de dur est introduit dans le pénis : partie dure en os ou prothèse gonflable (par une pompe). Les résultat de ces interventions (faites légalement dans certains centre) sont en général meilleurs.

L'opération dans ces derniers cas, est un "chantier" chirurgical de grande ampleur (par sa complexité ...) et son prix est très élevé ce qui fait que peut de transsexuels peuvent être traités de cette manière (dans le domaine public ?).

Sinon, il semblerait que le meilleurs endroit pour que prenne l'autogreffe du néo-pénis serait l'avant-bras. Mais son inconvénient est d'y laisser une cicatrice fort visible et désagréable.

Il y aurait encore de l'avenir pour d'autres techniques réalisant un pénis par formation d'un pédicule (en forme de poignet ?) sur le ventre, à partir de la peau du ventre (hampe abdominale (?)).

Il est affirmé souvent, par les opérés, que la technique de phalloplastie la plus "performante" serait celle du "lambeau chinois" importé de Chine, que les phalloplastie seraient de meilleure qualité en Europe, qu'aux USA (que le meilleur chirurgien serait Davério, en Suisse mais à 170 000 F, ....). On entend beaucoup d'avis ou son de cloche et il convient donc d'être prudent dans ce domaine.

Technique du Docteur Gilbert (Eastern Médical Hospital, Norfolk Virginia, USA) :

Ce docteur a expérimenté beaucoup de techniques (prélèvement de la peau du pénis, sur le bras, sur la ceinture abdominale ...). Voir schémas suivant 2 types de découpes de peau, qu'il a expérimenté :

La technique de la ceinture abdominale peut laisser des cicatrices très laides, autour du maillot et des reins.

Il a innové aussi en créant :

une prothèse de bout terminal du pénis en silicone (sous le gland).

de plâtrage du néophallus pour une meilleure fixation.

il a implanté 2 prothèses pénienne gonflables (en silicone) (au lieu d'une), enrobées dans une feuille de "gortex ®" (pour amortir les chocs lors des rapports, pour éviter le rejet).

Technique du Professeur F.G. Bouman (Université libre d'Amsterdam) :

Ce dernier est partisan de réaliser le néo-pénis avant de construire la partie où sera fixé le pénis (pars fixa). On construit urètre à partir du trigone (vésical - muscle de la vessie ?), qui fait chez l'homme un angle de 90° vers l'avant à la hauteur de la symphyse pubienne (articulation semi mobile de l'os pubien _ os en saillie de l'os iliaque dans le bas-ventre) juste au-devant de la "partie pendulante" (?) (pars pendulans) du pénis.

Dans toutes les construction de pénis, cette première partie est plus ou moins négligée ou bien l'on tente de la réaliser en une seule fois. Il a souvent risque de développement de fistule à cause de cet angle et la forte courbure du jet d'urine.

A cause de cela, le professeur Bouman a développé la technique dite "des 3 morceaux".

"technique des 3 morceaux" :

En faisant usage de tissus locaux, dans un premier temps, on rallonge urètre jusqu'au clitoris, à côté duquel un morceau (en forme de pédicule) de la paroi du vagin forme le 1er recouvrement. On place au dessus les 2 petites lèvres (labia minora), l'une détachée (?) des 2 côtés de l'épithélium, l'autre seulement du côté intérieur. de cette façon, on crée un solide recouvrement en même temps que la partie où se fixe le pénis.

Au cours de la même opération, les 2 lèvres supérieures (labia majora) sont transformés en 2 moitiés de scrotum. Par incision en V, du côté abdominal, et refermé en Y, du côté anal, le tissu labial (celui des lèvres) est déplacé d'avant en arrière et les prothèses testiculaires (en général en silicone ou plastique) sont implantés (fig. 18, 19, 20).

Sur cette base, on peut construire tous les types de construction de pénis.

La construction du pénis en est encore au stade expérimental. Le corps caverneux ne peut qu'être imité, et uriner debout est le seul résultat qu'on peut espérer (raisonnablement) pour l'instant.

Seulement quand une sensibilité suffisante sera obtenu dans l'appendice (en forme de pénis) construit, il pourra peut-être être possible d'implanter la prothèse (prothèse Scott ...), qui a l'aide d'une petite pompe sous-cutanée, pouvant durcir le pénis et permettre une chance de succès.

Mais introduire un corps étranger de cette manière, amène de nombreuses complications. Dans la littérature, il n'y a pas de preuves fiables sur des succès durable. Le fait d'uriner debout est le seul but atteint, avec un succès certain.

Fig. 18. Appareil génital externe d'une personne à vocation masculine. Le grand clitoris saute aux yeux. Les lèvres (labia) vont devenir en forme de V du côté abdominal et coïncideront, plus tard pour être fermé, en forme de Y, du côté anal (ou naîtra un espace plus large que sur l'avant ?).

Fig. 19. L'urètre est allongé jusqu'au clitoris et dans les lèvres (le labia) on met des prothèses de testicules en silicone. Sur le labia on adapte un VY plastique.

Fig. 20. Etat après l'intervention.

Technique du Professeur Elgin du Queen Mary's Hospital de Londres (en 1974) :

C'est une technique plus ancienne peut être maintenant abandonnée par ce chirurgien.

Le phallus est composé de 2 tubes concentriques, un extérieur, fixé dans les grandes lèvres et un intérieur, raccordé à l'urètre, qui servira de canal urinaire. La construction du néo-phallus déroule en plusieurs étapes opératoires extrêmement douloureuses (situés à des moments séparés).

1ère étape :

Deux incisions A-B et CDEF sont pratiquées de bas en haut, légèrement obliques sur la peau du bas du ventre (voir Fig.21). Une des incisions (ou les deux) sont avec des extrémités en biseau (comme sur le dessin).

Le rectangle de peau, sur le ventre, compris entre ces 2 incisions est décollée des couches musculaires. Les terminaisons nerveuses sont donc sectionnées.

Ensuite ce rectangle CDEF est tiré vers la gauche du corps, et ensuite est enroulé en tube sur lui-même. Une sonde amovible introduite dans ce tube, permet d'en tenir écarter ses parois (voir figure 21).

Un greffon de quelques millimètres, d'épaisseur, est prélevé sur la face externe de la cuisse gauche et appliquée sur la portion d'abdomen mise à nu, par l'écartement de la 1ière incision AB.

Après celle-ci, seule la couture de la seconde incision CDEF est visible. Toutes les plaies sont recouvertes de vêtements.

Fig. 21a et 21b

2nde étape :

La portion de peau ABCD, formant le tube, est cette fois-ci, totalement détaché du ventre et n'est plus relié au ventre (à l'abdomen) que par ses 2 extrémités EF. Un greffon est prélevé sur la face interne de la cuisse gauche et applique sur la surface de peau ABCD située en dessous du tube.

Après l'opération, la surface greffée est recouverte d'un pansement et la cuisse est bandée.

Fig. 22

3nde étape :

Son but est de préparer le transfert de l'extrémité haute F du néo phallus (qui sera sectionné de son rattachement à l'abdomen) vers le périnée (extrémité basse du bas-ventre).

Lorsque l'extrémité haute F sera détachée de l'abdomen, tous les vaisseaux sanguins seront sectionnées à cet endroit du phallus.

Pour éviter un trouble circulatoire (congestion ?) trop important, cette incision est réalisée en 2 fois.

Le chirurgien incise le phallus, perpendiculairement, en demi-lune supérieure, jusqu'à son centre, forçant la circulation sanguine à se réorganiser dans cette extrémité déjà à demi-sectionnée (!).

Le transfert direct de l'extrémité F vers le périnée provoquerait une sorte de cassure au niveau de l'extrémité E et risquerait d'y perturber la circulation sanguine. Pour parer à cela, deux incisions ont été préparées, en E, facilitant le rabattement ultérieur (voir Figure 23).

Fig. 23 (3eme étape)

4ème étape :

L'extrémité F est sectionnée.

Le phallus est rabattu vers la région périnéale.

Le tube intérieur est raccordé à l'urètre (sutures).

Le tube extérieur recouvre les grandes lèvres et l'orifice vaginal (sutures).

Le clitoris reste provisoirement à l'extérieur. Il est étiré, repoussé vers le haut et maintenu dans cette position par 3 points de suture.

Une sonde est introduite dans la vessie.

Cette sonde ressort du phallus au point G et amène l'urine à un sac plastique.

Celle-ci demeurera jusqu'au sectionnement du phallus en son extrémité.

Un greffon est prélevé sur la face externe de la cuisse droite et appliquée sur la portion de l'abdomen mise à nu en E (voir figures 24 a, 24b, 24c).

Fig. 24a (4ème étape)

Fig. 24b et 24c (4ème étape)

5ème étape :

Son but est de séparer l'extrémité E de l'abdomen.

On incise le phallus jusqu'à son centre, perpendiculairement à son axe, afin de réduire l'importance du trouble circulatoire, résultant de la section définitive.

Fig. 25 (5ème étape)

6ème étape :

L'extrémité E est détachée de l'abdomen et fermée par une demi-douzaine de point de suture.

La portion de chair H, ayant facilité le rabattement et ayant servi de pivot, est remise en place et recousue.

La sonde est retirée après l'opération (24 h après).

Fig. 26a (6ème étape) Fig. 26b (6ème étape)

7ème étape :

Le phallus est décousu sur une partie de sa circonférence de base, vers le pubis et recousue autour du clitoris.

Fig. 27a et 27b (7ème étape)

8ème étape :

L'extrémité du phallus est modelé de façon a amener l'orifice du mea urinaire à sa place normale.

Fig. 28 (8ème étape)

9ème étape :

Une côte (cartilage ?) est prélevée et insérée dans le phallus par la base.

Fig. 29a (9ème étape) Fig. 29b (9ème étape)

10ème étape :

On achève le modelage de l'extrémité du phallus.

On procède à l'ablation d'une portion de tissu adipeux sur la partie droite de l'abdomen.

Fig. 30 (10ème étape)

Service du Professeur Arvis, Docteur Morlier (en 6 temps) :

1. Hystérectomie totale avec ablation des annexes.

2. L'urètre est déplacée de façon a déboucher à l'angle de l'os pubien.

Il est prolongé avec la gaine du clitoris.

Le clitoris est caché sous la peau pubienne.

Un ballon d'extension est placé dans chacune des grandes lèvres pour augmenter la dimension de la peau, pour de futur implants testiculaires.

La sonde urinaire reste présente 3 semaine, durant la cicatrisation.

La cavité urètre périnée est fermé.

3. Le phallus est construit avec soit la peau de l'avant bras ou du ventre étendu avec ballonnet d'extension. Le phallus est implanté en bas du ventre.

Les artères, veines, et nerfs sont connectés en microchirurgie (15 heures d'opération).

Si la veine cave n'est pas en bon état, l'artère radiale est connectée à la veine saphène (ce qui est souvent le cas, quand une hystérectomie a été pratiquée en premier).

Le clitoris, s'il est suffisamment grand, peut être réutiliser pour créer le gland.

4. Le mea urinaire est prolongé en 1 à 2 étapes et connecté avec le phallus.

5. Les prothèses testiculaires sont implantées dans les bourses.

6. Implantation d'une prothèse pénienne (en général gonflable).

Fig. 31.

Professeur Baudet à Bordeaux en 4 temps :

Note : une technique assez semblable est employée par le docteur Brassard de Québec (au Québec, Canada).

2 solutions proposées, pour la prothèse pénienne :

par le cartilage d'une côte

par implantation d'une prothèse artificielle, plus tard.

Ce professeur a amélioré la technique du Dr. Davério où il a effectué un stage. 18 à 20 d'intervention.

Fig. 32.

a. Phallus construit avec la peau de l'avant bras.

Si la solution de la côte a été retenue, le cartilage est inséré dans le phallus à ce moment.

Le phallus est mis en nourrice sur le bras pendant 10 à 15 jours.

b. Si tout vas bien le phallus est implanté dans le bras.

Le cartilage de côte est fixé au pubis par une prothèse en fer articulée qui permet une rotation autour du pubis et donc des positions en l'air, après quelques mois, ou en bas dans le slip ou le caleçon (?).

Les artères et les veines sont connectés en microchirurgie.

L'artère radiale est connectée à l'artère fémorale.

si le clitoris est grand, il peut être utilisé dans la phalloplastie. Les nerfs sont connectés sur ceux du clitoris (?).

L'urètre est prolongé avec les petites lèvres.

Note : à ce moment, les fistules sont fréquentes mais sont facilement réparables. Les sténoses plus rares sont beaucoup plus inquiétantes.

b. Les grandes lèvres sont rejointes et soudées afin de former le scrotum. Il est possible d'insérer dans le scrotum des implant testiculaires. Il est possible de rendre plus esthétique le bout de la verge.

c. Si la solution de la côte n'a pas été retenue, un an après une prothèse pénienne peut être posée (risque de rejet).

Conclusion sur les techniques de phaloplastie

Il arrive que la prothèse s'effectue au bout d'un temps plus ou moins long, car la peau du bout du phallus se nécrose (fréquent).

La solution du cartilage de côte a l'avantage d'éviter le rejet, par une meilleure cicatrisation et fixations. Mais les risques infectieux restent grands.

La mise en nourrice est pénible, pour le patient, mais en cas de problème, le site récepteur n'est pas abîmé. En effet les caillots de sang sont fréquents et si l'on n'est aperçoit pas rapidement (cas où l'on ne change pas assez souvent les bandages), le phallus se nécrose et on doit alors procéder à son ablation (ce qui arrive au stade b. décrit ci-avant).

Même en cas de nourrice sur le bras, des problèmes peuvent survenir au stade b., après transplantation sur le site définitif (en bas du ventre).

Aucune des technique n'est satisfaisante, que cela soit pour la sensibilité et le plaisir sexuel et l'érection naturelle, hormis le problème incontournable de la stérilité.

Un professeur de la Suisse alémanique a expérimenté une technique de greffe d'un muscle du bras dans le néo-pénis pour obtenir une érection "naturelle", mais il est encore prématuré pour en tirer des conclusions sur les résultats obtenus.

Peut-être pourra-t'on imaginer, un jour, une technique de greffe réciproque, avec échanges des organes génitaux entre transsexuels à vocations féminines et masculines, en prenant toutes les précautions nécessaires pour éviter les risques gravissimes de rejet.

Ce qui faut retenir c'est que même dans la meilleure des vaginoplasties, on ne peut conserver la plupart du temps que 70 % maximum des zones érogènes sensibles existantes. Le plus souvent est seulement conservé un point sensible qui constituera un clitoris. Il est souvent placé trop haut, par rapport au vagin, et oblige à avoir des relations sexuelles avec des positions particulières ou inconfortables, pour arriver à obtenir son plaisir. Très rarement jusqu'à un orgasme avec contraction spasmodique des muscles du bas ventre _ par exemple assis sur un meuble pendant que l'homme demeure debout, pour que son pénis puisse caresser le néoclitoris.

Si on va jusqu'au bout de son aspiration, il serait préférable avant l'hormonothérapie de faire un don de ses oeufs (ovules) ou son sperme à la banque de conservation des oeufs et du sperme.

Il reste que toutes ces techniques choquent moralement et qu'il faut trouver une raison impérieuse pour les pratiquer, par exemple la preuve qu'il aurait une malformation cérébrale qui créera une sentiment de genre ou de psychologie totalement inversés et une sexualité irrépressiblement et irrémédiablement totalement inversées, incorrigibles par toute thérapie psychologique. Malformations qui comme le sont certaines intersexualités, déformations osseuses type "Elephant Man", etc... nécessitent le recours à la chirurgie, pour le bonheur de la personne.

7. Elimination des dépôts persistants de graisses féminines :

On peut réaliser cela facilement par lipo-succion (qui est parfois assez douloureuse).

ANNEXE : Présentation des techniques actuelles les plus utilisées en Chine :

selon les docteurs Wang Chuanmin et Xia Zhaoji (CDT, N°2, Juillet/Août 95) :

Pour toutes ces techniques, l'expérience du chirurgien est essentielle.

Méthodes de phalloplasties actuelles :

Méthode de Chong (1984) dite du "Lambeau chinois" ou "conduit chemisé" :

(utilisée par les docteurs Gilbert (US), Koshima, Meyer, Banzet (FR) ...).

Formation du pénis

1. prélèvement d'un lambeau de peau, venant d'une partie non prépondérante de l'avant-bras, comprenant : épiderme, tissu sous-cutané, aponévrose, veines superficielles, veines basiques, nerfs huméral et cental, artère radiale et les veines.

2. enroulement de ce morceau de peau pour former un pénis, mis en nourrice sur le bras.

3. détachement de ce pénis greffé sur le bas ventre.

4. réutilisation des muscles périnéaux (pour l'orgasme, selon le docteur Leriche sur sa technique, Lyon).

Formation du scrotum

4. prélèvement de peau sur les 2 cuisses, ou à la fois, des organes génitaux préexistants.

5. placement de 2 boules plastiques, imitant les testicules, dans le scrotum.

Inconvénients/complications :

rétrécissement de l'urètre prolongé par une fistule urinaire, présence de poils dans l'urètre, avec formation de calculs, nécrose partielle du pénis par défaut d'irrigation.

Note : L’auteur des images (Benjamin LISAN) est aussi l’auteur de ce texte. Ce texte est libre de droit.