Projet :

PLAN / CHECK-LIST DU

PROJET :

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1. Description des colonnes ci-après :

un O dans la colonne ok?, indique si l'on a bien franchi et vérifié l'étape.

un O dans la colonne Ret?, indique un cas de retour en arrière possible.

(sinon un chiffre dans la case indique l'étape vers laquelle on est revenu).

un F placé devant un n° de téléphone indique une n° de fax.

2. Fonctions et abréviations des fonctions des intervenants dans l'opération :

Abrv. Fonct	description de la fonction
CU	Chirirgien urologue - andrologue
En	Endocrinologue
An	Anesthésiste
Im	Immunologue
CG	Chirurgien gynécologue -obstréticien
CL	Chirurgien des ligaments
Vi	"Virologue" (spécialiste des infections)

3. Liste des intervenants nécessaires pour l'opération :

N°

Initiales de Inter-venant

Nom

Prénom

Tel / fax personnels

Abrv Lieu (+)

Abrv Fonct.

(+) les abréviations des lieux (de pratique) de l'intervenant, sont indiqués dans le tableau suivant.

4. Liste des lieux où sont réalisés les étapes de l'opération :

(ou bien où pratique l'intervenant)

N°	Abrv Lieu/ soc.	Nom Société/ Lieu	Adresse	Tel / fax	Initiales Interven
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5. Commentaires :

A. PREPARATION DU PROJET :

Sous-projet n° :

étape sous-proj.	Abrv Lieu prévu	date heure prévues	Inter-vena. prévu	Description du travail à prévoir et à acomplir	Lieu réel	date heure réelle	Inter ven. réel	ok ?	ret ?
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B. REALISATION DU PROJET :

Sous-projet n° :

étape sous-proj.	Abrv Lieu prévu	date heure prévues	Inter-vena. prévu	Description du travail à prévoir et à acomplir	Lieu réel	date heure réelle	Inter ven. réel	ok ?	ret ?
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